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Signalement de difficultés/obstacles dans l’orientation du patient

Versant Sanitaire (Patient en SSR ou de MCO vers SSR). Pour toute demande Versant Médico-social, merci de contacter Pulsy

Pourquoi signaler ?

Le recensement des difficultés rencontrées par les établissements sanitaires ou médico-sociaux dans le parcours du patient est capital :

Il permet au service d’améliorer le parcours de soins en signalant les difficultés ou obstacles rencontrés
Il permet aux Coordinations Parcours Patient(C2P) de vous aider en vous accompagnant
Il permet aux Coordinations Parcours Patient(C2P) de déterminer les actions prioritaires en vue de fluidifier le parcours de soins
Il permet à l’ARS d’objectiver, quantifier, qualifier les obstacles au parcours optimal du patient en vue d’actions correctrices

Merci de ne transmettre aucune donnée sensible du patient par ce formulaire. La coordination Parcours Patient prendra contact directement avec vous.

Déclarant :
Etablissement déclarant le signalement *Merci de renseigner ces informations

Territoire de GHT de l'établissement déclarant *Merci de renseigner ces informations

Unité du déclarant *Merci de renseigner ces informations

Nom du déclarant *Merci de renseigner ces informations

Prénom du déclarant *Merci de renseigner ces informations

Qualité du déclarant

Numéro de téléphone *Merci de renseigner ces informations

Email *Merci de renseigner ces informations

Patient/Résident :
Âge du patient

Sexe du patient

Homme

Femme

Numéro de dossier ViaTrajectoire

Date d'entrée dans l'établissement

Date d'entrée dans l'unité

Autres précisions

Contexte de l'évènement :

- Date de l'évènement signalé *Merci de renseigner ces informations

- Demande d’admission inadéquate ou incomplète

Informations médicales erronées

Liste des antécédents non précisés ou incomplets

Absence de données sur le traitement en cours

Molécule onéreuse non précisée

Prise en charge de la mutuelle non précisée (forfait/chambre seule)

Devenir envisagé non précisé

- Arrivée du patient /résident

Arrivée d’un patient attendu à un horaire différent (> à 2 heures/horaire prévu)

Patient non attendu

Arrivée puis sortie d’un patient qui refuse de rester

Evènement Relatif à l’Entrée du Patient/ Résident :

- Inadéquation entre l’état annoncé du patient et son état réel

Patient non stabilisé

Poursuite de soins médicaux nécessaires

Besoins d’équipement spécifique (bouteille O², matelas curatif, etc…)

Soins onéreux

Présence de BMR

Dépendance

Autre

- Manque d’informations concernant le patient

Consignes médicales

Consignes paramédicales

Traitement

Autre

- Arrivée d’un patient non attendu

Retour non programmé après hospitalisation

Arrivée en dehors des heures d’ouverture de la Structure

Patient inconnu

Autre

- Attente d’un patient qui ne s’est pas présenté

L’établissement demandeur n’a pas prévenu (ou trop tard) de l’annulation

Raison inconnue

Autre

- Mode d’hospitalisation prévu non respecté
(incohérence entre les informations données au patient et celles données à la structure)

Hospitalisation de Jour (HDJ) prévue, patient vient en Hospitalisation Complète (HC)

HC prévue, patient vient en HDJ

Autre

- Traitement

Prescription du Traitement absente

Traitement qui aurait dû être fourni non donné

Molécule onéreuse découverte à l’admission

- Précisions complémentaires à apporter

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Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci dessus, et confirme ne pas avoir transmis d'information sensible risquant d'identifier le patient / résident.

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