Le parcours comprend pour le patient, le juste enchaînement et au bon moment, des différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins
(Haute Autorité en Santé, mai 2012)
Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux ainsi que la prise en compte, pour chaque patient, de facteurs déterminants comme le mode de vie, le milieu professionnel et l’environnement. Ce d’autant que, depuis quelques années, notre système de santé doit faire face à de nouveaux défis: l’allongement de la durée de la vie et le développement des maladies chroniques.
Une approche globale… mais graduée
Trois niveaux de prise en charge sont identifiés :
les parcours de santé, qui articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile
les parcours de soins, qui permettent l’accès aux consultations de 1er recours et, quand cela est nécessaire, aux autres lieux de soins :
- hospitalisation programmée ou non (urgences);
- hospitalisation à domicile (HAD);
- soins de suite et de réadaptation (SSR);
- unité de soins de longue durée (USLD);
- et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
les parcours de vie, qui envisagent la personne dans son environnement : famille et entourage, scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement…
La médecine de parcours amène à un changement de paradigme profond : l’adaptation de la prise en charge, des relations entre professionnels, des structures et des moyens autour des malades, de leur entourage et de leurs besoins… et non plus l’inverse.
Le Projet Régional de Santé 2019-2023 établit des parcours de soins thématiques (personne âgée, cancer, insuffisance rénale chronique...) mais les hôpitaux sont confrontés à des patients en situation complexe, cumulant plusieurs problèmes médicaux et sociaux sévères.
Les Coordinations Parcours Patient sont composées majoritairement de soignants (médecins gériatres, médecins MPR, médecin DIM, cadres infirmiers, ergothérapeutes…) et de personnels experts en informatique. Ces équipes pluridisciplinaires assurent un maillage territorial et sont compétentes pour répondre à tous les besoins du Parcours du Patient aussi bien médicaux que techniques.
La connaissance du territoire, la diversité et la richesse des équipes assurent une réponse rapide et adaptée à chaque situation.
Les Coordinations Parcours Patient participent quotidiennement au bon fonctionnement des filières et travaillent en collaboration étroite avec tous les acteurs intra et extra hospitaliers. Les missions des Coordinations Parcours Patient sont d’anticiper les démarches pour réussir une sortie en adéquation avec l’état du patient. Elles assurent une cohérence et une fluidité dans le parcours du patient "complexe", c'est à dire un patient pour lequel il n'y a pas de proposition aux besoins définis dans les projets de soin et constituant, par conséquent, une impasse dans le parcours de santé.